LA ANDROPAUSIA O
DÉFICIT ADQUIRIDO TARDIO DE TESTOSTERONA
Los andrógenos son necesarios para el desarrollo fenotipico masculino durante la diferenciación sexual, promocionar y mantener la maduración y conducta sexual a partir de la pubertad y asegurar la función reproductiva del hombre. Posee además un importante efecto sobre el metabolismo graso-proteico y de los hidratos de carbono, contribuyendo al mantenimiento de la masa y la fuerza muscular, la densidad mineral ósea y el tejido adiposo. Además los andrógenos actúan sobre el comportamiento y el desarrollo cognitivo. El hombre puede permanecer fértil hasta edades muy avanzadas, gracias al descenso gradual y lento de los andrógenos: Existe un gran número de hombres, que mantiene cifras de testosterona en rangos normales similares a los individuos jóvenes.
El Déficit adquirido de Testosterona o Andropausia significa el cese o disminución significativa de la secreción de hormonas masculinas o andrógenos, por analogía con la menopausia en las mujeres.
Clínicamente este cuadro conocido actualmente como Hipogonadismo de inicio tardío (LOH) Es un síndrome clínico y bioquímico asociado a edad avanzada y caracterizado por síntomas y deficiencia en los niveles séricos de testosterona (bajo el rango de referencia de hombres adultos jóvenes y sanos), acompañada o no de insensibilidad de los receptores de andrógenos. Esta condición puede resultar en un significativo deterioro de la calidad de vida y afectar adversamente la función de múltiples órganos. Además existen asociadas a esta baja de andrógenos otras alteraciones, tales como el incremento de la SHBG, el aumento de las gonadotropinas, la disminución de la sulfato –DHEA, aso como la hormona de crecimiento y la melatonina.
Existe una serie de síntomas asociados con el envejecimiento los hombres son también visto en hombres con hipogonadismo (enfermedad caracterizada por una deficiencia de hormonas masculinas o andrógenos
Manifestaciones clínicas:
Síntomas psicológicos: falta de energía mental, reducción de la función cognitiva (intelectual), disminución de sensación de bienestar, irritabilidad, nerviosismo, depresión, perdida de autoconfianza, apatía, ansiedad dificultad para concentrarse, perdida de perspectiva vital, trastorno del sueño, etc.
síntomas físicos : falta de energía física , disminución en el volumen y la fuerza de los músculos ( atrofia muscular),cansancio y debilidad, disminución del contenido en calcio de los huesos que puede conducir a una osteoporosis, osteopenia dolores óseos, disminución de la talla; tejido adiposo, incremento grasa visceral, aumento de peso, obesidad abdominal, efectos metabólicos, la ginecomastia (desarrollo de los pechos), a nivel de piel, sequedad, perdida de secreción sebácea, disminución de vello corporal, sudoración, sofocos, palpitaciones, disminución de deseo sexual y disfunción eréctil; anemia, fatiga crónica debilidad, síntomas subjetivos neurovegetativos ; hiperhidrosis, sofocos, aletargamiento,
Los síntomas mas llamativos son de la esfera sexual, probablemente en estos pacientes se hace con mayor frecuencia el diagnostico. En general se requiere preguntar a todos los pacientes sobre 50 años acerca de todos estos síntomas y solicitar los respectivos estudios hormonales, para confirmar esta dualidad clínico –biológica.
Circulación de las formas y la testosterona, el concepto de bioactividad
La testosterona circula en la sangre en su mayor parte vinculados a las proteínas, (Sex binding globulin= SHBG). Esta representa aproximadamente la mitad de la testosterona ligada, que permanece en el interior de los vasos.. La fracción hormonal ligada a proteínas no es activa biológicamente. . Sólo los llamados fracciones biodisponibles son capaces de actuar. Compuestas por la fracción libre (no ligada a proteína) y la fracción ligada a albúmina, ya que su unión es débil y se rompe fácilmente, permitiendo renovar la fracción libre a medida que esta es utilizadas (figura I).
Evolución de los andrógenos con la edad
La tasa de testosterona circulante (la principal hormona masculina) disminuye con la edad. La disminución de la testosterona total comienza entre los cincuenta y sesenta años, la testosterona biológicamente activa, es más precoz y más marcada. La disminución de las testosteronas libre puede ser detectada desde los cuarenta años, llegando a los 80 años a un cuarto de su valor en relación a su valor de adulto joven. La disminución pronunciada se debe al aumento con la edad de la proteína de unión sexual (SHBG).
Por lo tanto, existe en los hombres un hipogonadismo (disminución de la hormona secretada por las gónadas) asociado al envejecimiento. Es diferente de la observada en mujeres con la menopausia, ya que no es constante, es gradual y parcial. Es decir, que no se ve en todos los hombres, nunca es abrupta, es insidiosa, el inicio puede ser a cualquier edad sobre la cuarentena. Actualmente se tiende a abandonar la terminología "Andropausia", los anglosajones haciendo uso de la palabra hoy en lugar de "deficiencia parcial de andrógenos del Envejecimiento Masculino" o "Padam" y el francés de la "deficiencia de andrógenos relacionados con la edad o “Dala” o en español Síndrome de Deficiencia de Testosterona “SDT”
Rol de déficit de andrógenos en el envejecimiento masculino
En lo que respecta a los problemas sexuales: Los problemas de erección y los trastornos del deseo aumentan de forma significativa con la edad. Los estudios confirmarían la disminución significativa con la edad del deseo, la excitación sexual, las erecciones y la frecuencia de las relaciones sexuales, en relación directa con la testosterona biodisponible. Esto sugiere que esta hormona al disminuir con la edad puede desempeñar un papel importante en el comportamiento sexual. Siendo la sexualidad un fenómeno multi-factorial, hay que tener en cuenta además factores como los aspectos de pareja, estados psico-fisiológicos, etc. El efecto de los andrógenos en la función sexual se evidencia cuando se ha obtenido una recuperación de la sexualidad y se decide interrumpir el tratamiento, en algunas semanas aparece un desinterés por la actividad sexual con un descenso de las erecciones espontáneas nocturnas y matinales
También se mencionó la responsabilidad de la deficiencia de andrógenos en la osteoporosis (descalcificación de huesos) del paciente mayor. La frecuencia de la osteoporosis masculina ha sido reconocida recientemente, debido a la prolongación de la vida, manifestándose las llamadas " fracturas espontáneas", se producen en heridas leves. Estas fracturas se producen en hombres 5 a 20 años más tarde que en las mujeres (la menopausia a menudo conduce a la osteoporosis) Figura 3
La deficiencia de andrógenos también tiene responsabilidad en los problemas y enfermedades metabólicas y vasculares, cuya frecuencia aumenta con la edad.
Se constató recientemente una serie de correlaciones significativas entre hombres hipogonadismo y factores de riesgo vascular, estas son especialmente significativas en:
- Resistencia a la insulina, uno de los principales mecanismos que llevan a la diabetes.
- Cambios en el perfil lipídico, que pueden promover la aterosclerosis.
- Aumento de la grasa androide conocido, a lo largo de la pared abdominal y, sobre todo en la parte baja del abdomen (diámetro mayor a 102 cm.), la distribución muy correlacionada con el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Algunos de estos factores de riesgo como la resistencia a la insulina, perfil lipídico y la acumulación de grasa en el vientre, se mejoran con la administración de testosterona.
La función de la deficiencia de andrógenos con la edad, esta relacionado con la disminución del tono muscular y el estado mental de los ancianos, disminución de las capacidades cognitivas (intelectual) y los cambios en el estado de ánimo, incluso a la depresión.
El envejecimiento se asocia con el deterioro de la función cognitiva, existe una relacion entre hipogonadismo tardío y deterioro de la memoria visual y ve3rval. Al estar los niveles hormonales en rangos normales existe una mejoría de la memoria verbal a largo plazo y capacidades cognitivas generales
La depresión es mas frecuente en este síndrome, se acompaña de falta de energía, deterioro cognitivo, fatiga perdida de memoria, trastornos del sueño
No cabe duda de que se caracteriza hipogonadismo asociado con una disminución en el volumen y la fuerza muscular, y que estos parámetros son la mejora de la administración de testosterona. Parece ser que el volumen muscular observado en las personas de edad avanzada no se debe únicamente disminución de andrógenos (la disminución de la hormona de crecimiento también tendría efectos deletéreos).
En términos de habilidades cognitivas, sabemos que el hombre sobresale en las operaciones espaciales y razonamiento matemático, mientras que la mujer es mayor en las pruebas verbales.
Tratamiento con testosterona. Indicaciones, contraindicaciones y beneficios del tratamiento
- Las indicaciones para iniciar un tratamiento hormonal, deben estas en un diagnostico adecuado de la patología clínico-biológica de déficit hormonal, efectuadas por un medico que conozca la real implicancia de esta terapia y encaminadas a dar respuesta a la sintomatología del paciente. Conocimiento de las contraindicaciones absolutas de esta terapia (cancer de próstata, cancer de mama, policitemia, síndrome de apnea del sueño, insuficiencia cardiaca severa).
- El objetivo de la terapia es reestablecer los niveles fisiológicos a hormonales, produciendo un efecto benéfico sobre las funciones físico-biológicas, psicológicas y sexuales.
Preparados de testosterona disponible
Al plantearse un tratamiento sustitutivo con testosterona, deben usarse preparados de preferencia con testosterona natural: Los preparados disponibles son de administración intramuscular, transdermica, oral y bucal, son seguros y eficientes. No hay evidencia clínica para recomendar un tratamiento sustitutivo con DHT o DHEA, androstenediol o androstenediona
- Los parches de testosterona, se aplican sobre sus espaldas, son grandes y muy visibles, se debe cambiar cada día, puede facilitar la irritación de la piel... Proporcionan niveles máximos de testosterona matinales. Adema de mejorar los niveles de testosterona, disminuyen los niveles de SHBG, favorecen la virilización y aumentan la densidad ósea
- Gel de testosterona, consisten en Una aplicación diaria, suficiente para mantener durante 24 horas una tasa de testosterona que circulan en el rango normal. Este gel se aplica todas las mañanas en diferentes lugares del cuerpo, hombros, abdomen, antebrazo, se absorbe en 5 minutos. Al suspender el tratamiento con gel se reducen los niveles de testosterona a las 72-96 horas, útil en caso que se requiera suspender la terapia.
- Las inyecciones de testosterona, son muy utilizados para andrógenoterapia de largo plazo. Testosterona de acción corta( 2-4 semanas ) Se aplican por vía intramuscular , produciendo elevaciones suprafisiologicas de los niveles de testosterona en las primeras 72 horas, disminuyendo paulatinamente en los siguientes10-14 días , provocando en algunos pacientes cambio de animo y grado de bienestar. Los más utilizados Enantato y el cipionato de Testosterona. Testosterona de acción prolongada, recientemente se ha estado utilizando el Undecanoato de testosterona en solución oleosa. Tiene vida media de 60 días, permitiendo su administración cada 12 semanas, estas administración permitiría tener dosis normales sin alzas suprafisiologicas sin cambios de humor
- Las inyecciones de gonadotropina coriónica, estimulan la secreción de testosterona por los testículos, especialmente cuando el tratamiento sólo es transitorio y el testículo es todavía capaz de responder.
Recomendaciones en el uso de andrógenos
- Deben ser parte de un enfoque médico, con examen clínico el interrogatorio, búsqueda de la causa del hipogonadismo en todos los casos
– Contraindicaciones estrictas; son el cáncer de mama y de próstata, la policitemia severa y la insuficiencia cardiaca.
Conclusion y recomendaciones
Se presentan las recomendaciones de expertos internacionales en el tratamiento de la andropausia
1) Para iniciar un tratamiento con testosterona, debe existir un diagnostico claro basado en signos y síntomas clínicos de hipogonadismo y en la evidencia bioquímica de niveles bajo de testosterona circulante:
2) La administración de testosterona esta absolutamente contraindicadas en los casos de cancer de mama o próstata
Los hombres con policitemia importante, síndrome de apnea sueño no tratado e insuficiencia cardiaca severa no debería ser tratados con testosteronas.
Los hombres con clínica de obstrucción severa del tracto urinario inferior no deberían ser tratados con testosterona
3) Cuando se plantea un tratamiento sustitutivo, deben usarse preparados con testosterona natural. Los preparados mas utilizados son transdermico, intramuscular, oral son seguros y efectivos. En caso de diagnosticar un Cancer prostático durante el tratamiento, se requiere detener el tratamiento, los de acción corta , deberían ser preferidos en este caso si el paciente presentarse algún riesgo con respecto a estas patología
4) No existe evidencia para recomendar un tratamiento sustitutivo con DTH en varones mayores ni con otras preparaciones de andrógenos, tales como DHEA, DHE-S, androstenediol o androstenediona.
5) Durante el tratamiento con testosterona, debe analizarse si los síntomas y signos de déficit androgenico mejoran. Si no se produce dicha mejoría, debe indicarse la suspensión del tratamiento.
6) Antes de indicarse un tratamiento con testosterona en hombres de más de 45 años es obligatorio realizar un tacto rectal y PSA. Posteriormente, estos controles deberían realizarse cada tres meses el primer año y a continuación anualmente. Si el tacto rectal o el PSA es anormal, debe realizarse una biopsia ecoguiada.
7) La testosterona produce normalmente una mejoría del estado de ánimo y bienestar. La aparición de patrones de conducta negativos durante el tratamiento obliga a modificar la dosis o suspender la terapia-
8) Ocasionalmente puede producirse policitemia durante el tratamiento. Esta indicado una valoración hematológica antes de iniciar la terapia y luego cada tres meses el primer año y finalmente controles anuales.
9) La densidad ósea se incrementa y las fracturas óseas disminuyen con el tratamiento con testosterona: Se aconseja un estudio de densidad mineral ósea cada dos años.
10) Algunos hombres con disfunción eréctil y niveles bajos de testosterona, pueden responder adecuadamente o no al la terapia con testosterona sola. Si la respuesta no es adecuada se sugiere agregar inhibidores de la PDE-5, También en los pacientes donde que inicialmente no responde a la terapia y se presentan niveles bajos de testosterona, pueden beneficiarse de un a doble terapia.
11) En pacientes tratados eficazmente de –cancer prostático y que sufren LOH sintomático , después de un tiempo prudente , si no existe cancer residual , pueden ser candidatos a un tratamiento con testosterona, explicando los beneficio y riesgo de la terapia
Prof. (a) Dr. Mauricio SALAS SIRONVALLE
UROLOGÍA-SEXOLOGÍA
MAGÍSTER PSICOLOGÍA CLÍNICA
CLÍNICA INSTITUTO DE UROLOGÍA Y SEXOLOGÍA
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